Formulir Pendaftaran Layanan CBN

PILIH TEMPLATE FORMULIR

Template PDF

DATA PELANGGAN / CUSTOMER DATA

Nama Pelanggan (Full Name)

Tempat Lahir (Place of birth)

Tanggal Lahir (DDMMYYYY) — 8 Kotak

Nomor Identitas (ID Card No.) — KTP

Jenis Kelamin (Gender)

Telepon Rumah (Home Phone)

Telepon Selular (Mobile Phone)

ALAMAT & KEPEMILIKAN

Alamat Lengkap

RT

RW

Kode Pos

Status Kepemilikan Tempat Tinggal

Pemilik (Owner) Penyewa (Renter)

Alamat Email

LAYANAN & ADD-ONS

PERINCIAN BIAYA / PAYMENT DETAILS

1. Biaya Pemasangan

2. Biaya Paket

— Biaya Services

— Biaya Add Ons

— Biaya Perangkat

— Biaya Lainnya

PPN 11%

TOTAL

JADWAL PEMASANGAN / INSTALLATION SCHEDULE

Username (CBN Mail)

Hari Pemasangan

Tanggal Pasang

Waktu Pemasangan

Notes / Catatan Khusus (HomeID/HID/Homepass/dll)

OTORISASI FORMULIR

Tanggal Formulir

Tanda Tangan Pelanggan

Tanda Tangan Sales

Tanda Tangan Sales SPV

PREVIEW DOKUMEN

Draf Salinan Teks Berkas Kerja (Sistem Lapangan)

Gunakan panel ini untuk menyalin informasi rangkuman pelanggan ke grup koordinasi internal.

Tekan tombol 'Salin Berkas Kerja' di atas untuk memproses data...

Sistem Formulir CBN

FORMULIR PENDAFTARAN LAYANAN CBN